四川甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦“2018·5·15”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告  據(jù)了解，2018年5月15日19時(shí)30分許，甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦井下發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失372萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，涼山州委、州政府高度重視，當(dāng)即安排州安監(jiān)局派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援及善后處理工作。

按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）及《涼山州人民政府關(guān)于將生產(chǎn)安全較大事故調(diào)查處理權(quán)授給涼山州安監(jiān)局的通知》（涼府函〔2010〕51號(hào)），5月21日依法成立由州安監(jiān)局局長(zhǎng)魏漢昆為組長(zhǎng)，州安監(jiān)局黨組成員周曉明為副組長(zhǎng)，州紀(jì)委監(jiān)委、州安監(jiān)局、州公安局、州國(guó)土資源局、州總工會(huì)及甘洛縣政府有關(guān)部門人員為成員的甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司赤普Ⅰ鉛鋅礦“2018.5.15”較大中毒窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦山基本情況

甘洛縣鴻照礦業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱鴻照公司）赤普Ⅰ鉛鋅礦為地下開(kāi)采礦山，采礦證采礦規(guī)模為15萬(wàn)噸/年，開(kāi)采礦種為鉛鋅礦，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸/年。該礦設(shè)計(jì)采用平硐開(kāi)拓、拖拉機(jī)運(yùn)輸、機(jī)械通風(fēng)、淺孔留礦法采礦。礦山現(xiàn)有3口井，其中1、2號(hào)井為采礦運(yùn)輸井，3號(hào)井為通風(fēng)井。該礦采礦許可證號(hào)為C5100002010123230103784，有效期限為2018年2月1日至2019年3月28日。鴻照公司安全生產(chǎn)許可證號(hào)為（川）FM安許證字〔2015〕5104號(hào)，有效期限為2015年6月30日至2018年6月29日，采礦許可證及安全生產(chǎn)許可證均在有效期內(nèi)。經(jīng)查，2018年2月1日以來(lái)，鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。事故發(fā)生前，礦山在進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和隱患整改工作，事故發(fā)生在與3號(hào)通風(fēng)井相連的一廢棄巷道中，該廢棄巷道在赤普Ⅰ鉛鋅礦礦權(quán)界外，事故發(fā)生點(diǎn)無(wú)采礦活動(dòng)。

鴻照公司法定代表人、出資人為何志東，總經(jīng)理為蔣德云，礦長(zhǎng)為陳明友。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)

2018年5月15日18時(shí)10分許，鴻照公司3號(hào)井班組長(zhǎng)殷登利帶領(lǐng)潘幫云、羅開(kāi)發(fā)、文治友（其中殷登利、潘幫云、羅開(kāi)發(fā)3人為鴻照公司員工，均在事故中死亡。文治友不是鴻照公司員工，受潘幫云邀請(qǐng)）一起進(jìn)入3號(hào)通風(fēng)井（1562米）查看風(fēng)路改造巷道情況，4人入井時(shí)未隨身攜帶便攜式氣體檢測(cè)儀和自救器。18時(shí)30分左右，4人到達(dá)3號(hào)通風(fēng)井風(fēng)路改造處下車，查看情況。隨后4人回撤，在回撤途中，一起進(jìn)入平巷左側(cè)距離鴻照1、2號(hào)井回風(fēng)口86米處的一下山廢棄巷道，下到約10米的岔口位置，文治友返回平巷小便，文治友小便后，準(zhǔn)備返回與其余3人匯合時(shí)，聽(tīng)到下山巷道內(nèi)傳來(lái)叫聲，他立即跑進(jìn)下山巷道，看見(jiàn)岔口左邊約13米處一小洞口有光亮，跑到洞口一看，見(jiàn)3人已倒在巷道向下斜坡上，他們攜帶的礦燈在地上還亮著。文治友立即回到主巷道內(nèi)將扒渣機(jī)附近的高壓風(fēng)管拖到廢棄巷道小洞口，向洞內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)，隨后手握風(fēng)管進(jìn)入廢棄巷道準(zhǔn)備救人。文治友進(jìn)入小洞內(nèi)約1.5米即倒地，他立即將風(fēng)管對(duì)著自己的嘴吹了幾下，稍微清醒后迅速爬出洞口通知救援。20時(shí)10分左右，文治友出井向公司報(bào)告，公司立即組織人員下井施救。救援人員趕到后，先進(jìn)行通風(fēng)，隨后將3人從廢棄巷道拉出，開(kāi)展急救，3人已瞳孔放大、沒(méi)有脈搏，均已死亡。

2018年5月15日21時(shí)54分，甘洛縣安監(jiān)局接到鴻照公司報(bào)案，立即組織甘洛縣礦山救護(hù)中隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，22時(shí)30分甘洛縣礦山救護(hù)中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，3人已死亡，死者遺體于23時(shí)30分運(yùn)出井口。

事故發(fā)生后，甘洛縣委、縣政府高度重視事故善后處理工作，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)  

（一）直接原因。

殷登利、羅開(kāi)發(fā)、潘邦云3人在未先通風(fēng)并進(jìn)行氣體檢測(cè)合格情況下擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入長(zhǎng)期停用的廢棄下山巷道內(nèi)，由于缺氧窒息而死亡，是造成本次窒息死亡事故的直接原因。

（二）間接原因。

1.鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦。

（1）礦山現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未嚴(yán)格落實(shí)出入井管理制度，入井人員未按規(guī)定隨身攜帶便攜式氣體檢測(cè)儀和自救器。

（2）3號(hào)通風(fēng)井風(fēng)路改造掘進(jìn)時(shí)，違規(guī)使用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)，且未進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)。

（3）安全教育培訓(xùn)工作流于形式，對(duì)新進(jìn)工人的培訓(xùn)時(shí)間沒(méi)有達(dá)到規(guī)定的72小時(shí)，只有約20分鐘，從業(yè)人員安全意識(shí)差，不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒(méi)有掌握本崗位的安全操作技能。

（4）技術(shù)管理缺失，未按規(guī)定配備與采礦相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，3號(hào)通風(fēng)井風(fēng)路改造未編制施工方案和安全技術(shù)措施方案。

2.甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。2018年4月25日，甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收后，出具的《關(guān)于同意赤普-Ⅰ鉛鋅礦開(kāi)展系統(tǒng)維護(hù)工作的通知》（甘安監(jiān)發(fā)〔2018〕22號(hào)）中明確指出礦山達(dá)不到安全生產(chǎn)條件，同意礦山開(kāi)展系統(tǒng)維護(hù)和整改工作，但未對(duì)工作開(kāi)展情況進(jìn)行跟蹤。

3.甘洛縣國(guó)土資源管理部門。

甘洛縣國(guó)土資源局在與鴻照公司簽訂的《甘洛縣礦山守護(hù)責(zé)任書》、《甘洛縣國(guó)土資源局安全生產(chǎn)暨禁止越界勘查開(kāi)采超層開(kāi)采管理責(zé)任書》、《甘洛縣國(guó)土資源局礦山規(guī)范管理暨安全生產(chǎn)管理責(zé)任書》中明確禁止礦山企業(yè)超層越界采礦和探礦，并對(duì)廢棄井硐實(shí)施封堵。但近兩年來(lái)，甘洛縣國(guó)土資源局未對(duì)鴻照公司開(kāi)展過(guò)相關(guān)檢查，對(duì)超層越界的廢棄井硐封堵情況未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，組織開(kāi)展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力。

4.甘洛縣人民政府。

甘洛縣人民政府對(duì)全縣安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)相關(guān)職能部門開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不力。

以上是造成此次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免于責(zé)任追究人員。

殷登利、羅開(kāi)發(fā)、潘邦云擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入礦界外長(zhǎng)期停用的廢棄下山巷道內(nèi)，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于3人已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

（二）建議追究刑事責(zé)任人員。

1.蔣德云，鴻照公司礦山總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)礦山的安全生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在決定對(duì)3號(hào)通風(fēng)井實(shí)施風(fēng)路改造時(shí)，未督促制定風(fēng)路改造施工方案及相應(yīng)的安全技術(shù)措施方案，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除井下掘進(jìn)工作面違規(guī)采用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、廢棄巷道封堵不嚴(yán)等安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，已涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2.陳明友，鴻照公司礦山礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)礦山安全生產(chǎn)管理工作，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在決定對(duì)3號(hào)通風(fēng)井實(shí)施風(fēng)路改造時(shí)，未督促制定風(fēng)路改造施工方案及相應(yīng)的安全技術(shù)措施方案，未檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除井下掘進(jìn)工作面違規(guī)采用高壓風(fēng)代替局部通風(fēng)機(jī)通風(fēng)、廢棄巷道封堵不嚴(yán)等安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，已涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處分人員。

1.阿西打洛，中共黨員，2010年5月任甘洛縣國(guó)土資源局黨組書記、局長(zhǎng)至今，主持全局工作，未按照《甘洛縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”暫行規(guī)定》（甘委〔2014〕122號(hào)）規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，組織開(kāi)展礦產(chǎn)資源領(lǐng)域“打非治違”工作不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由甘洛縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)甘洛縣國(guó)土資源局黨組書記、局長(zhǎng)阿西打洛予以政務(wù)立案調(diào)查，并給予行政警告處分。

2.阿木解的，中共黨員，2016年11月任甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長(zhǎng)至今，主持全局工作，未按照《甘洛縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”暫行規(guī)定》（甘委〔2014〕122號(hào)）規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)。甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)鴻照公司赤普Ⅰ鉛鋅礦開(kāi)展系統(tǒng)維護(hù)和整改工作未進(jìn)行跟蹤，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由甘洛縣紀(jì)委監(jiān)委對(duì)甘洛縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局黨組書記、局長(zhǎng)阿木解的予以政務(wù)立案調(diào)查，并給予行政警告處分。

3.建議責(zé)成甘洛縣政府向涼山州政府作出深刻檢查，由涼山州政府約談甘洛縣政府縣長(zhǎng)和分管安全生產(chǎn)工作副縣長(zhǎng)。

（四）行政處罰建議。

1.鴻照公司未嚴(yán)格落實(shí)非煤礦山安全管理制度，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、技術(shù)管理缺失、職工安全教育培訓(xùn)流于形式，未及時(shí)排查整治安全隱患而導(dǎo)致發(fā)生較大事故，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款和第八十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)鴻照公司處以罰款人民幣70萬(wàn)元。

2.何志東，鴻照公司唯一出資人，法定代表人，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司管理混亂，未能及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第四條第二款第(一)項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)何志東處以上一年年收入（上一年年收入按2017年四川省城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資58671元的7倍計(jì)算）40%的罰款，人民幣164278.8元。

3.其布布沙子，鴻照公司礦山副礦長(zhǎng)，未嚴(yán)格履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其布布沙子安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，五年內(nèi)禁入該行業(yè)。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）規(guī)定，建議對(duì)其布布沙子處以罰款人民幣2.3萬(wàn)元。

五、防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定。甘洛縣縣委、縣政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定，舉一反三，充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前全縣非煤礦山開(kāi)發(fā)中面臨的嚴(yán)峻安全生產(chǎn)形勢(shì)，迅速采取嚴(yán)厲有效措施對(duì)非煤礦山開(kāi)發(fā)實(shí)施綜合整治，切實(shí)扭轉(zhuǎn)當(dāng)前甘洛縣安全生產(chǎn)工作的被動(dòng)局面。

（二）甘洛縣政府應(yīng)高度重視安全生產(chǎn)工作。要向縣委常委會(huì)專題匯報(bào)并研究解決加強(qiáng)安全生產(chǎn)突出問(wèn)題，建立健全安全生產(chǎn)工作長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，有效解決非煤礦山行業(yè)管理與安全生產(chǎn)中的重大問(wèn)題協(xié)調(diào)與溝通。要結(jié)合“打非治違”和礦山整頓關(guān)閉工作，研究提出礦產(chǎn)資源整合和關(guān)閉礦山措施，促進(jìn)礦山整頓升級(jí)。

（三）深刻汲取事故教訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作。全面開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)隱患大排查與專項(xiàng)執(zhí)法檢查，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、地方政府落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任、主管部門落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門落實(shí)綜合監(jiān)管責(zé)任。

（四）嚴(yán)格落實(shí)非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。甘洛縣非煤礦山企業(yè)要針對(duì)這起事故暴露出的現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、技術(shù)管理缺失等問(wèn)題，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)程，配備足夠的專業(yè)技術(shù)人員和安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化井下通風(fēng)管理，加強(qiáng)采空區(qū)治理和廢棄巷道封堵等安全生產(chǎn)管理工作，以防中毒窒息、冒頂片幫、透水等事故為重點(diǎn)，深入開(kāi)展各種安全隱患排查治理，有效遏制事故發(fā)生。

（五）依法追究責(zé)任到位。舉一反三，強(qiáng)化安全生產(chǎn)警示教育，加大安全生產(chǎn)法制宣傳與教育培訓(xùn)力度，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境，推動(dòng)地區(qū)安全發(fā)展、高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。